원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

※ 원천징수 동의사항은 예시이므로, 반드시 본인이 확인한 후 작성하여 주시기 바랍니다.

공무원	소 속	고려중학교		직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 3년간 동의한 것으로 보며, 필요시 3년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	교총회비	14,000원(매월)			급여공제동의
	신규
	신규
	신규
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2024 년 월 일 신청인 성명 ( 인 )
고려중학교 지출원 귀하 ※ ○○○은 ｢회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률｣ 제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.

< 앞 면 >