[붙임 1]

부양가족신고서

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부양의무 공 무 원	성 명				주민등록번호
	직 급				소 속
부양가족상황	성 명		관계	주민등록번호		직 업		신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 : * 본 란에는 장해진단서를 첨부한 가족성명, 공무원 또는 사립학교 교직원 및 별정 우체국 직원인 부양가족의 소속기관 및 연락처, 기타 특기사항을 반드시 기재하여야 함
본인은 허위의 방법으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 지방공무원수당 등에 관한규정 제10조 제5항의 규정에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 최근 3개월이내 발급한 주민등록등본(필요시 호적등본) 1부 2. 장해진단서 1부(해당자에 한함) 2010년 월 일 신 고 인 성명 (인) 대리신고인 성명 (인) 관계 (의)
위의 사실을 확인함 년 월 일 소속기관장 고려중학교 (인)

※ 3명이상의 자녀가 있는 경우 89년 이전 출생자녀는 부양가족 신고서에 기록하고 신고사유에 성년 제외로 표기하여 주기기 바랍니다.

※ 부양의무 공무원과 세대를 달리 하는 경우 사유서(서식자유)를 작성하여 제출바랍니다.

동  의  서

현근무처 (소속)	직 급	성 명	주민등록번호	수령자와의 관계

상기 본인은 부부공무원으로서 배우자 가족수당을       에서 근무하는     님이 수령할 것임을  동의합니다.

년       월       일

(인)

고려중학교장 귀하

장 해 진 단 서

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병록번호			연 번 호
성 명			주민등록번호			-
전화번호		( ) -	주 소
공무원 성명			장해인과의 관계
장해의 원인이 되는 상병명				부상(발병)일			. . .
				* 치료종료일			. . .
				* 폐질확정일			. . .
각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용 (치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)
치료종결 및 폐질확정 여부에 대한 의견〈예 시〉 *○ 근거법령 : 『장애인복지법 시행령』 ○ 등급판정 : 『장애등급 제1급』 ○ 소 견 : 두눈이 실명된 상태임
(장애인복지법 시행령 제2조)에 의한 등급 기준에 따라 위와 같이 장해상태를 진단합니다. 년 월 일
의료기관	명 칭 : (인) 소재지 :				의사면허번호 : 전문의성명 : (인) 진료과목 :

* ｢치료종료일｣은 질병 또는 부상의 치료가 종료된 날을 말함

* ｢폐질확정일｣은 요양의 종료 또는 보전적 치료단계에 이르러 그 증상이 악화되거나 호전되지 아니하는 상태로 된 후 6월이 경과되고, 그 증상이 자연적으로 최종상태에 이르게 된 날을 말함

* ｢근거법령｣은 장애인복지법 시행령, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령, 산업재해보상보험법 시행령, 공무원연금법 시행령, 사립학교교직원 연금법 시행령, 군인연금법 시행령 중 택 1

*  의료법 제3조의 규정에 의한 의료기관의 해당과목 전문의만 진단서 발행이 가능합니다.